1. 개요

적지 않은 급성사구체신염은 시간이 지남에 따라 회복이된다. 그러나 소수의 일부 급성사구체신염의 경우 신장기능감소가 빠르게 진행하여 단기간내에 만성신부전 상태에 이르게 된다. 이같이 급성사구체신염이 빠르게 진행하는 경우를 급속진행성사구체신염이라 한다. 또한 이같은 경우 신장조직검사상 사구체에 반월을 형성하는 경우가 많으므로 반월상사구체신염이라한다

2. 동의어

반월상사구체신염, 빠르게 진행하는 사구체신염

3. 정의

이미 언급한 바와 같이 급성사구체신염에서는 일시적인 요독증(azotemia)을 볼 수 있으나 많은 경우 곧 회복되는 경우가 많습니다. 또 만성사구체신염은 수년이상에 걸쳐서 서서히 신기능부전이 발생하는데, 이에 반하여 급속진행성사구체신염은 빠르게는 수주에서 늦게는 수개월 사이에 빠르게 사구체 질환의 악화에 의해 신기능부전이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 급속진행성 사구체신염은 발병초기에 급성사구체신염의 양상으로 시작하므로, 이 두 질환은 한 질환(급성사구체신염)의 연장선 상에서 이해하는 것이 타당하다고 생각이 됩니다. 신기능이 빠르게 악화되어, 급속진행성사구체신염이 의심되는 환자에 대하여 신생검을 하는 경우 반월상사구체가 많이 보이는 반월상사구체신염이 가장 많고(그림 1), 이외에 드물게 급성세뇨관괴사등 사구체질환이 아닌 신질환도 발견됩니다. 여하간 반월상사구체신염이 급속진행성사구체신염의 가장 중요한 조직형입니다.

4. 증상

급성사구체신염의 증상과 매우 유사합니다. 단지 요독증이 빠르게 진행하는 면이 다른데 원인질환에 따라 서로 다른 증상을 보일 수 있습니다.

5. 원인,병태 생리

A) 이 반월상사구체신염의 발생원인은 급성사구체신염의 원인 분류와 유사하게크게 4 type으로 나눌 수 있는데 다음과 같습니다. 1) 급성, 아급성 염증성질환(infectious diseases)의 합병증으로 발병할 수 있습니다. 2) 많은 전신질환(multisystemic diseases)의 합병증으로 발병할 수 있습니다. 3) 어떤 약물의 사용과 관련하여 발병할 수 있습니다. 4) 어떠한 일차성, 이차성 사구체질환이 진행하여 발병할 수 있습 니다. 1) 감염질환: a)연쇄상구균감염후사구체신염 b)비연쇄상구균감염후사구체신염:세균: 심내막염, 패혈증, 바이 러스: B형바이러스 감염. , 2) 전신질환: 전신성루푸스(SLE), 혈관염, 헤녹쉔라인퍼푸라, 굳패 스쳐증후군(Goodpasture syndrome), 크라이요글로불린네미아 (cryoglobulinemia_), 류마치스성관절염+혈관염 3) 약제: 페니실라민(penicillamine) 하이드라라진(hydralazine), 알로퓨리놀(allopurinol), 리팜핀(Rifampin) 4) 일차성사구체질환: IgA신병증, 막증식성사구체신염, 막성사구체 신염 B) 발병 질환의 기전에 따라서도 원인질환을 분류할 수 있는데 다음 과 같습니다. 1) 항사구체기저막항체(anti-glomerular basement membrane antibody)에 의한 발병:굿패스쳐증후군(Goodpasture's syndrome) 2) 항중성구세포질항체(ANCA 관련 질환)에 의한 발병: Pauci- immune disease 다발성 결절성 동맥염(polyarteritis nodosa), 웨게너육아종증(Wegener's granulomatosis) 3) 면역결합체에 의한 발병 루푸스, 헤녹쉔라인퍼푸라, IgA신병증, 급성연쇄상구균감염후 사구체신염, 제1형 막증식성사구체신염. 막성사구체신염

6. 진단

급속진행성사구체신염은 급성사구체신염의 원인과 유사한 질환에 의하여 발생합니다. 그러나 서로 다른 점도 적지 않습니다. 원인질환을 분석해보면 급성사구체신염의 약 70% 는 순환성면역결합체(circulating immune-complex)를 발생시키는 질환(예 연쇄상구균감염후 사구체신염, 비연쇄상구균감염후 사구체신염 등)에 의해 발생하고 약 30% 만이 면역기전의 관여가 뚜렷하지 않은 원인에 의해서 발생하고(pauci-immune) 약 1%만이 항기저막항체(anti-glomerular basement membrane antibody)에 의해 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 급속진행성사구체신염의 발병원인은 이와 달라서, 급속진행성사구체신염 환자의 약 45%가 순환성면역결합체(circulating immune- complex)를 발생시키는 질환에 의해 발생하고, 또한 약 45%가 면역기전의 관여가 뚜렷하지 않은 원인에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있는데(이것을 pauci-immune이라고 표현합니다), 이들 환자의 많은 수에서 항중성구세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody; ANCA)라는 것이 양성을 보이는 경우가 많아 이제까지 알려진 것과 다른, 새로운 기전에 의하여 급속진행성사구체신염이 발병하는 것으로 생각하게 되었습니다. 따라서 급속진행성사구체신염이 의심되는 경우 이에 대한 검사도 반드시 필요합니다. 그리고 외국의 경우 항사구체기저막항체(anti-glomerular basement membrane antibody)라는 것에 의해 발병되는 경우도 10%나 되어, 항중성구세포질항체, 항사구체기저막항체가, 급성사구체신염의 경우와 다르게 급속진행성사구체신염의 발병에 있어서 순환성면역결합체(circulating immune- complex)보다 중요한 원인이 되는 것을 알 수 있습니다. 다만 외국의 경우와는 다르게, 국내에서의 항사구체기저막항체에 의한 급속진행성사구체신염의 발생은 특히 드물어 1% 이하로 생각됩니다. 따라서 이들의 원인질환을 감별하는데는 임상소견 이외에도 1) 여러 가지의 혈청학적 표식자(serologic marker)에 대한 검사가 가 이용 될 수 있습니다. 적어도 혈중 보체(C3, C4)농도, 항사구체기저막항체(anti-GBM Ab), 항중성구세포질항체(ANCA), 항핵항체(FANA), ASO 항체 들의 검사를 실시하여야 합니다. 2) 이외에 신조직검사가 매우 중요합니다. 특히 외국에 비하여, 국내에서의 항사구체기저막항체에 의한 급속진행성사구체신염의 발생은 특히 드물뿐 아니라 항사구체기저막항체를 검사하는데도 외국에 보내서 검사를 해야하므로 빨라도 1-2개월 정도 걸립니다. 따라서 국내에서 항사구체기저막항체의 검사의 진단적 의미는 매우 떨어집니다. 오히려 신조직 검사를 하여, 면역형광현미경검사상 면역결합체의 침착 모양에 따라 원인 질환을 확인할 수 있는데, 고운실 선 모양의 면역결합체침착을 보이는 경우는 대개 항사구체기저막항체에 의한 원인인 경우가 많아 이를 이용하여 항사구체기저막항체에 의한 급속진행성사구체신염을 진단하는 것이 더욱 빠르고 현실적일 것으로 생각됩니다. 또한 면역형광현미경검사상 사구체에 거친 면역결합체침착이 보이는 경우는 순환성면역결합체(circulating immune-complex) 질환에 의한 경우가 많고, 아무런 침착이 없는 경우는 면역기전의 관여가 뚜렷하지 않은 원인질환(다발성 결절성 동맥염;polyarteritis nodosa, 웨게너육아종증;Wegener's granulomatosis) 등에 의하여 발병하는 것으로 알려져서, 신 조직 검사소견과 여러 혈청학적 표식자 검사을 같이 하는 경우, 매우 정확한 진단을 할 수 있을 것으로 생각됩니다. 검사소견: 소변검사: 혈뇨(Dysmorphic hematuria) and RBC원주(casts)등 급성사구체신염의 소견과 매우 유사함, 매우 심하지 않은 단백뇨(Not nephrotic)가 대부분이나 드물게 심한 단백뇨가 나타날 수 도 있습니다. 가장 중요한 것은 혈청 크레아티닌 측정 등 요독증에 대한 검사상 크레아티닌이 빠르게 증가하는 등 요독증이 매우 빠르게 심해지는 것입니다. 이외 여러 가지 혈청 표식자 검사(혈중보체 C3,C4 측정, 항핵항체, B,C형 바이러스 검사, 항사구체기저막항체, 항중성구세포질항체, 항핵항체, ASO 항체) 등을 이용 감별 진단하는데 도움을 줄수 있습니다. 병리소견: 광학현미경소견: 반월상사구체신염(그림 1)을 보이는 것이 특징적입니다. 현미경에 보이는 사구체중 50-70%이상의 사구체가 침범되어야 반월상 사구체 신염이라고 진단할 수 있습니다. 면역형광현미경소견: 1) 면역글로불린 G의 고운 선(線) 모양의 침착을 보이는 경우가 있습니다. 이것은 항사구체기저막항체에 의하여 반월상사구체신염이 발생하였다는 것을 뜻합니다. 따라서 이런 결과를 보이는 경우의 예를 들면, 굳패스쳐 증후군에 의한 급속진행성사구체신염이라는 것을 뜻합니다(그림 2). 급속진행성사구체신염의 원인 중 약 10%를 차지 합니다. 2) 면역글로불린 G의 거친 선 모양의 침착을 보이는 경우가 있습니다. 이것은 순환성면역결합체 형성에 의한 경우가 많습니다(그림 3). 이 질환의 가장 대표적인 예로 연쇄상구균감염후 사구체신염에서 진행하여 반월상사구체신염으로 발전한 경우가 있고, 이외에도 많은 예가 있습니다. 3) 어떠한 면역글로불린의 침착도 발견이 안되는 경우: 따라서 초기에는 면역기전이 크게 관여하지 않는 것으로 생각하여 pauci-immune이라는 표현을 썼었습니다. 가장 대표적인 예로 결절성 다발성 혈관염, 웨게너육아종증등에 의한 반월상사구체신염들이 중요한 예들입니다. 급속진행성사구체신염의 원인 중 약 30-40%를 차지 합니다. 전자현미경소견: 사구체기저막이 끊긴 모양을 보일 수 있습니다. 진단방법: 급성사구체신염의 증상 및 소견을 가지며 신기능이 빠르게 감소되며 조직검사상 반월상 사구체가 전체 사구체의 약 50% 이상을 보일 때 확진할 수 있습니다. 이외 혈청표식자를 이용 진단을 할 수도 있습니다. 감별진단: 급성의 증상을 가지고 시작하는 모든 사구체 신염 즉 급성사구체 신염의 치료중 악화되는 경우에 급속진행성사구체신염으로 가는 것인지 치료중 합병증으로 알러지성 간질성 신염, 급성세뇨관괴사 등이 발생한 것인지 등을 조직검사를 통하여 꼭 감별해야 합니다.

7. 경과,예후

예후: 다음의 경우에 특히 예후가 나쁜 것으로 알려져 있습니다. 1. 전체사구체중 약 70% 이상에서 반월이 형성된 경우. 2. 환자가 병원에 도착했을 때 소변이 많이 감소한 경우. 3. 항사구체기저막항체에 의하여 발생한 반월상사구체신염의 경우 4. 환자가 병원에 도착했을 때 혈중 크레아티닌 수치가 6-7 mg/dL 이상의 경우: 위와 같이 치료하여도 약 반수의 환자에서 6개월 이내에 만성신부전으로 진행하여 혈액투석이 필요한 경우가 많습니다.

8. 합병증

만성신부전, 심,호흡기계 장애

9. 치료

치료는 매우 신속하게 이루어져야 합니다. 조직검사상 반월상사구체신염으로 진단 되는 경우, 가장 먼저 실시하는 치료로는 1) 코티코 스테로이드(cortico steroid) 란 약제를 과량 투여하는 방법이 있습니다. 또한 항암제 계통의 약인 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 아자치오프린(azathioprine)등의 약제를 같이 투여하기도 합니다. 이같은 치료는 임파구들에서 반월상사구체신염을 일으키는 항체의 생성을 억제하여 더 만들어지지 않게 합니다. 특히 결절성 다발성 혈관염, 웨게너육아종증등 조직에 면역글로불린이 침착되지 않고 ANCA가 검출되는 반월상사구체신염의 경우 이 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)의 투여 효과가 좋은 것으로 생각됩니다. 2) 혈장교환술(Plasmapheresis)을 실시합니다. 즉 이미 생성되어 혈장에 존재하고 있을 항체, 염증 대사관계물질, 림포카인, 사이토카인, 보체 등 면역반응과 염증 반응을 계속 일으킬 수 있는 물질을 제거하기 위해 환자의 혈장(혈액에서 백혈구, 적혈구, 혈소판등 혈구 물질을 뺀 액체물질)을 제거하고 대신에 알부민등으로 뺀 만큼 채워 주는 방법인데 특히 항사구체기저막항체에 의하여 발생한 반월상사구체신염의 치료에 효과적입니다. 결절성 다발성 혈관염, 웨게너육아종증등에 의한 반월상사구체신염들이 중요한 예들입니다 3) 이외에 항응고제, 혈전용해제등의 투여도 고려되나 아직 효과는 확실하지 않습니다. 4) 중요한 것은 요독증이 진행하여 응급 혈액투석 또는 복막투석을 받는 중이라도 신조직검사상 염증이 진행중이고 섬유화가 발생하지 않은 경우는 면역억제 요법 및 혈장교환술등을 상당기간 시도해볼 수있을 것으로 생각됩니다. 그러나 항사구체기저막항체에 의한 반월상사구체신염의 경우는 효과가 매우 좋지 않습니다.

10. 예방법

11. 이럴땐 의사에게

대개 급성사구체신염으로 병원이나 의사선생님께 치료받다가 나빠지는 경우가 많으므로 의료진에서 이 질환의 진행여부에 대하여 미리아는 경우가 많습니다. 신장내과교수님이 아닌 일반의사 선생님들께서도

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